Procedimientos

·   El procedimiento que se detalla a continuación corresponde específicamente a la técnica del subjetivo por miopización o emborramiento.

1. Técnica de miopización

MÉTODO

• Ajustar la DIP en visión lejana.
• Partimos de los valores obtenidos de una esfera aproximada, y de un eje y potencia cilíndrica refinados en los apartados anteriores.
• Miopizar ligeramente al paciente sobre la máxima agudeza visual obtenida.
• Reducir positivos en pasos de 0,25 D hasta que el paciente alcance su mejor agudeza visual con la máxima esfera positiva.

ANOTACIÓN DE LOS RESULTADOS

• Indicar los valores obtenidos monocularmente, la agudeza visual y el test utilizado, ya que los valores de la agudeza visual varían en función del optotipo empleado.

Ejemplo 1

         OD: 80° -2,25 +3,50 AV= 1,2-1

         OI: 100° -2,50 +2,50 AV= 1,2

·   Parte del dato de la retinoscopia.

·   Ambos ojos abiertos

·   Si el valor a 2.00 Dpts retire solo la mitad.  Ej; dato retinoscópico OD +200 – 150 x 0 entonces deje unicamente el valor de la esfera +2.00 dpts, si el dato retinoscópico es: +300 + 300x0, entonces deje la esfera y solo la mitad del valor del cyl así: +3.00 – 150 x 0.

·   A este valor adicione biocularmente poder positivo hasta el punto en que el paciente alcance una agudeza visual de 20/200.

·   Luego comience a disminuir en el OD poder positivo en pasos de 0.25 hasta que el paciente alcance la línea del 20/40.

·   Pase al paciente al dial astigmático y pregunte cual de las líneas del dial se ve más nítida, coloque el eje del cilindro a 90° de dicha línea, si el paciente reporta dos líneas nítidas trace una bisectriz y coloque el eje a 90° de ella.  Si el paciente reporta 3 líneas nítidas o igualmente brorrosas, lo importante es que la reporte todas iguales.

·   Pase nuevamente al optotipo y tome el dato de la A.V. si es inferior al 20/20 disminuya esfera positiva en pasos de 0.25 Dpts hasta que alcance el 20/20.

Luego apunte el dato del subjetivo del OD, adicione poder positivo para dejar nuevamente este ojo en 20/200 y proceda del mismo modo con el ojo izquierdo.

2. Determinación aproximada de eje y potencia del cilindro

MÉTODO

• Ajustar la DIP a visión lejana.
• Miopizar al paciente hasta una agudeza visual aproximada de 0,4.
• Presentar el test del círculo horario.
• Cuestionar al paciente qué línea ve más oscura o nítida.
• Determinar la dirección de estas líneas y hacer una similitud con las horas del reloj. Multiplicar la menor hora de dicha dirección por 30°, con lo que se obtiene el eje del cilindro negativo del astigmatismo.

Ejemplo:

Si el paciente nos indica ver más nítida la línea que va desde las 2:00 a las 8:00

Realizaremos el cálculo del eje del astigmatismo de la siguiente forma:

2:00 x 30° = 60° Siendo este el eje del cilindro negativo del astigmatismo.

·         Añadir cilindros negativos, con el eje orientado en la dirección antes determinada, hasta que el paciente indique que ve de igual intensidad todas las líneas del optotipo.

·         Proyectar de nuevo el optotipo de agudeza visual e ir desmiopizando hasta lograr la mejor agudeza visual.

·         Pasar a continuación a refinar el eje y la potencia del cilindro.

3. Test bicromático o duocromo

OBJETIVO

Determinar la potencia esférica aproximada basándose en que la focalización de unos rayos de luz depende de longitud de onda en la que se emiten.

MATERIAL

• Foróptero o caja y montura de prueba.
• Optotipo específico de la prueba (rojo/verde).

MÉTODO

• Ajustar la DIP a la distancia de lejos.
• Miopizar ambos ojos con +0.50 DE sobre el valor neto de la retinoscopia.
• Cuestionar sobre qué LADO (no sobre qué color) ve más nítidos los símbolos del test.
• Añadir esferas de +0,25 D si ve más nítido los símbolos sobre fondo verde o esferas de -0,25 si ve mejor sobre rojo hasta igualar ambos campos.
• Comprobar la agudeza visual sin el test bicromático.

OBSERVACIONES

·         Antes de utilizar esta técnica debemos asegurarnos de que el paciente no presente alteraciones de la visión del color, que podrían provocarnos interpretaciones incorrectas de este examen.

·         La anotación de esta prueba no se suele indicar.

FORMAS DE ANOTACIÓN

·   Se anota igual que como se registra el dato retinoscópico.  Anteponiendo el nombre de la técnica subjetiva utilizada.

CASOS ESPECIALES

·         La razón de por qué debe hacerse con ambos ojos desocluidos, es debido a que al emborronar el ojo contrario se ayuda significativamente por sinergia binocular a relajar aún más el mecanismo de acomodación.

·         Sin embargo, en caso de que el paciente por alguna razón sea monocular es igualmente de alguna manera confunde al paciente puede ocluir el ojo contrario y trabajar monocularmente.

·         Es absolutamente confiable en paciente con alteraciones marcadas de la acomodación.

·         Si el paciente no colabora o no entiende el test, preferiblemente no lo aplique. 



EXAMINADOR  

·   Debe explicar paso a paso al paciente los procedimientos para sí conseguir la máxima colaboración departe del paciente.

·   Debe mostrar habilidad y agilidad en la aplicación del test.

·   Debe evitar al máximo confundir al paciente en el procedimiento.

·   Debe mantener permanentemente la atención del paciente.

 PACIENTE

·   Debe participar activamente y mantener su atención ante las preguntas del examinador.

·   Debe contar con un nivel de inteligencia y capacidad mínima que le permita entender los test y responder al examinador.

·   Debe colaborar para que el examen sea ágil y evitar así la fatiga visual.

Foróptero

1. Mando nivelador

2. Nivel

3. Escala de distancia interpupilar

4. Mando de ajuste de distancia interpupilar

5. Palanca de convergencia

6. Dispositivo para la colocación de la escala en VP

7. Cilindro cruzado

8. Prisma rotatorio

9. Mando de control del eje del cilindro

10. Mando de control de la potencia del cilindro

11. Rueda de selección rápida de potencia esférica

12. Mando de control de lentes auxiliares

13. Anillo de control de potencia esférica

14. Ventana de lectura de la potencia de la lente esférica

15. Ventana de lectura de la potencia cilíndrica

16. Alojamiento de las lentes auxiliares

17. Mando de ajuste del apoyo frontal

EXAMEN SUBJETIVO

El examen subjetivo es  una prueba clínica para definir la prescripción absoluta en función de las respuestas subjetivas y colaboración del paciente, el control acomodativo y la máxima recuperación acomodativa posible de la AV; la realización de esta prueba depende de la inteligencia y colaboración del paciente.

Es un Método mediante el cual se busca confirmar o modificar los hallazgos obtenidos por los métodos objetivos, dependen de la inteligencia, cooperación y observación del paciente, por lo que se utilizan en pacientes por encima de los 6 u 8 años y con un nivel de escolaridad apto para responder los test. 

REQUISITOS

Tener el equipo necesario: Caja de pruebas:

La caja de pruebas consta de:

1. Lentes esféricas negativas (0,25D......20,00D)

2. Lentes esféricas positivas (0,25D......20,00D)

3. Lentes cilíndricas negativas (0,25.....6,00D)

4. Lentes cilíndricas positivas (0,25.....6,00D)

5. Lentes prismáticas (1º.....10º)

6. Accesorios:

- oclusor

- agujero estenopeico

-  rendija estenopeica

- retículos cruzados

- R filtro rojo

- G filtro verde

- S lente esmerilada

- N lente neutra

- M varilla de Maddox

DESCRIPCION Y CARACTERISTICAS DEL USO DE LAS LENTES OFTALMICAS

Es importante conocer en profundidad los fundamentos y características de los distintos tipos de lentes oftálmicas.
Tenga una buena comprensión de su diseño.
Conocer y manejar con soltura y precisión los métodos básicos de medida de los parámetros necesarios para la adaptación correcta de los elementos ópticos compensadores.

Conocer  todos los adelantos que  proporciona la tecnología tienen su origen en la necesidades no cubiertas por la naturaleza, que al no encontrarles solución harían del hombre una criatura débil. La tecnología se renueva constantemente y este es el caso en las lentes oftamologicas.

Una lente oftálmica no es más que un medio refractante limitado por dos superficies. Las características ópticas de la lente vienen determinadas tanto por la geometría de dichas superficies como por la naturaleza óptica de dicho medio.
Por ello es importante conocer las propiedades y características de la materia prima de la que están hechas las lentes.

LENTES OFTALMICAS

Son medios refringentes translucidos limitados por dos superficies refringentes pulidas que recubren la matriz óptica o material constitutivo con índice refractivo superior al aire; estos elementos generan reflexión en su superficie y son atravesados por la luz, a la cual le imprimen una acción refringente o modificación vergencial con fines industriales y clínicos en la corrección de los defectos refractivos oculares.

CARACTERISTICAS DE LAS LENTES OFTALMICAS

1.      CARA

Son las superficies pulidas que delimitan anterior y posteriormente el material constitutivo del lente, adoptan patrones de convexidad, concavidad o toricidad, que determinan la potencia refractiva convergente, divergente o cilíndrica que imprimen  el lente sobre la luz incidente. La superficie convexa adopta una forma protuberancial esférica, la cóncava adopta forma escavada, la superficie plana es uniforme y no tiene curvatura, mientras que la cilíndrica obedece a la combinación de estas formas en la misma cara del lente.

BORDE Y BISEL

El borde es la parte periférica del lente que se encuentra en contacto con el aro de la montura o los puntos de sujeción al mecanismo de soporte; su espesor depende de la naturaleza, índice refractivo y potencia dióptrica del lente, por lo cual los bordes más espesos corresponden a los lentes negativos de potencia elevada, mientras que los más delgados son los positivos.

El bisel es el tratamiento o talla de los bordes del lente generalmente en forma de cuña para ensamblar el lente en el aro de la montura.

ZONA ÓPTICA Y CENTRO GEOMÉTRICO

La zona óptica es la porción traslúcida del lente que se corresponde con el eje visual del ojo, o la zona del lente aprovechable para efecto visual correctivo o de campo visual. El centro geométrico es la porción central visual del lente sobre la cual se ajusta el montaje y la altura focal del lente en la montura.

    CENTRO ÓPTICO (CO)

Es la porción del lente que no genera efecto vergencial sobre los rayos incidentes; en los lentes positivos, el CO se ubica en la base de los prismas que forman el lente, mientras que en los negativos se corresponde con la porción más delgadas del lente, correspondiente a la unión de los vértices prismáticos que lo conforman. El CO se halla con la lensometría mediante el centraje de la miras en el  retículo o con la cruz de centraje, mediante el punto de intercepción de las líneas del  y la imagen formada por el lente. Este parámetro es empleado para controlar el montaje y la distancia mecánica, que debe coincidir con la distancia interpupilar para asegurar el centraje del sistema óptico del los lentes y el eje visual.

    ALTURA FOCAL (AF)

Es la distancia que determina el posicionamiento vertical del centro óptico del lente en la montura, para que se ubique sobre el centro pupilar y el eje visual. La AF es un parámetro imprescindible para evitar la inducción prismática vertical por descentración de los CO, especialmente en prescripciones elevadas.

   CENTRO DE CURVATURA (CC)

Es el punto de intersección entre dos líneas normales incidentes de la SR del lente; en un lente esférico se corresponde en el punto de convergencia del radio de circunferencia en cualquier zona considerada, el cual tiene importancia fisiológica debido a que los rayos que inciden en la SR en dirección del CC no sufren alteraciones vergencial.

  RADIO DE CURVATURA (RC)

Es la distancia entre el cen6ro de curvatura y el arco de la SR expresado en milímetros o centímetros; este parámetro y el índice refractivo, determinan la potencia dióptricas de la superficie considerada. El RC se mide con el esferómetro, el cual analiza la profundidad sagital y expresa su equivalencia en milímetro en cualquier zona del lente; en el caso de los lentes esféricos, el valor sagital es igual en cualquier punto considerado, mientras que en los cilindros se presentan valores sagitales diferentes entre los meridianos medidos. El RC es inversamente proporcional con la potencia dióptricas de la SR.

   ESPESOR

Es la distancia entre las dos SR de un lente oftálmico o de contacto, las cuales adoptan forma  plana, convexa, cóncava o cilíndricas y generan en forma respectiva potencia dióptricas neutra, convergente, divergente o cilíndrica. Este parámetro puede considerarse en la parte central o periférica del lente, aunque para efecto de estudio óptico, su espesor se considera sobre su zona óptica o porción central. Este parámetro es útil en la fabricación  y cálculo de la potencia dióptricas de los lentes, especialmente en las prescripciones talladas para evitar la fractura del lente.

El dispositivo de medición espesímetro análogo o digital consta de dos brazos en forma de tenaza en cuyos extremos se encuentran dos estiletes de contacto que atrapan el lente; la separación resultante entre los estiletes indican el espesor del lente en milímetro o fracción.

 INDICE REFRACTIVO (n)

Es la representación numérica de la densidad óptica del material del lente respecto al valor referencial la cual condiciona la potencia dióptrica del lente y velocidad de desplazamiento luminoso en el medio. El valor n es inversamente proporcional a la velocidad de propagación de la luz y directamente proporcional al efecto refringente debido a que su densidad creciente dificulta el transito luminoso a través del medio y aumenta el efecto refractivo.

  FOCO Y DISTANCIA FOCAL

El foco es el punto común de convergencia de rayos luminosos reales positivos o la proyección virtual divergente de los rayos luminosos emergen de un lente negativo que se ubica en una distancia de terminada de las SR, expresadas en unidades métricas; la distancia focal es inversamente proporcional a la potencia dióptrica.

    POTENCIA DIÓPTRICA (Dpt)

Es la capacidad del lente para alterar las vergencias luminosas; los lentes positivos incrementan la potencia dióptricas del ojo desplazando el foco anteriormente a partir  su posición habitual, efecto que es aprovechado en la corrección de la hipermetropía, mientras que los negativos reducen la potencia dióptricas y desplazan el foco posteriormente, siendo útiles para la corrección de la miopía.

   FORMULA  PARA SACAR LA POTENCIA DIOPTRICA

Dpt 1 = (n’ – n)/r1

Dpt 2 = (n’ – n)/r2

Dpt = Dpt 1 + Dpt 2

Instalacion y material para medir la refraccion de los pacientes...

La práctiva de la refracción requiere una instalación apropiada y material adecuado.

A poder ser, la instalación debe incluir un a sala especificamente dedicada al examen de la vista, en un lugar tranquilo y separado  de cualquier otra actividad para favorecer la concentración y ofrecer mas intimidad al paciente. La iluminación de la sala debe ser similar a las condiciones de visón normales. En particular, debe evitarse realizar los exámenes a oscuras. Para practicar las pruebas de visión de lejos se necesita una distancia mínima de 4 a 6 m (según el país), la cual puede obtenerse directamente o por reflexión a travéz de un espejo. Los test de optotipos deberán estar a la altura de los ojos del paciente.

Para la práctica de la refracción subjetiva, en general podemos distinguir 3 niveles de equipos posibles:

• El equipo mínimo, consistente en unas gafas de prueba y una caja de lentes (Caja de Pruebas)
• El equipo corriente, compuesto por un refractor manual que facilite la manipulación y presentación de lentes al paciente.
• El equipo sofisticado, formado por un refractor automatizado, controlado por un ordenador o mediante un teclado especifico y conectado o no a otros instrumentos.

Además de estos equipos, hay que disponer de una serie completa de test de visión de lejos en forma impresa, retroiluminada o proyectada. Estos test deben permitir la medición de la agudeza visual y la evaluación de la visón binocular. Además, se dispondrá de test de lectura, normalmente en formato impreso, para evaluar la visión de cerca.

Sea cual sea el nivel de equipamento elegido, exiten algunos instrumentos simples que son indispensables: OCLUSOR, LINTERNA PUNTUAL, CINTA MÉTRICA, FLIPPERS BINOCULARES equipados con + ó - lentes esféricas de + y - 0,25 D y + , - 0,50 D, cilindros cruzados manuales de + ó - 0,25 D, y + ó - 0,50 D, filtro rojo, prismas, gafas polarizadas, etc.

Además, para medir las lentes es indispensable disponer de un frontofocómetro, en la sala de exámen.

Para la práctica de la refraccion objetiva, el equipo puede consistir en lo siguiente:

• Un Queratometro clásico o automático para medir la curvantura corneal.
• Un Retinoscopio o un autorrefractómetro para determinar la refraccion objetiva.

(Texto extraido de: Compendio de óptica oftálmica/Refracción Práctica - essilor)